¿Cuándo es posible pasar la factura de los gastos sanitarios a la Seguridad Social?

Quizá, lo primero que te ha sorprendido es la posibilidad de que la Sanidad Pública asuma el coste de un tratamiento no realizado en uno de los centros del Sistema Nacional de Salud (propios o concertados). Pues sí, es posible, pero las situaciones contempladas para que esto se produzca son excepcionales.

La clave de este asunto lo encontramos en la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. En el artículo 9 de esta normativa se señala que “Las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud únicamente se facilitarán por el personal legalmente habilitado, en centros y servicios, propios o concertados, del Sistema Nacional de Salud, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél, sin perjuicio de lo establecido en los convenios internacionales en los que España sea parte”.

De la lectura de este artículo se desprende, por tanto, que en aquellos casos en los que se pueda justificar que, de no someterse a una intervención quirúrgica o una prueba médica, por ejemplo por una interminable lista de espera, se pone en riesgo la vida del paciente, este puede acudir a un centro privado, realizarse el tratamiento y, posteriormente, solicitar el reembolso de los gastos que hubieran supuesto esa operación o prueba.

La misma línea del citado Real Decreto sigue el artículo 4.3 del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización.

Requisitos para el reembolso de los gastos

• Que sea una situación de riesgo vital.
• Justificar el motivo por el que los servicios de salud público no pudieron ser utilizados.
• Aportar las pruebas de los gastos efectuados, así como de su necesidad. Para ello, serán necesarios las facturas de la sanidad privada, informes médicos y pruebas que documenten que la intervención no se realizó en el Sistema Nacional de Salud por riesgo vital.
• Estar afiliado a la Seguridad Social o ser beneficiario de la Seguridad Social.
• Facilitar un número de cuenta corriente a la Seguridad Social donde pueda proceder al reembolso de las cantidades.

Qué se considera riesgo vital

Llegados a este punto, cabe preguntarse: ¿Qué se entiende por riesgo o urgencia vital?

Los ya señalados Reales Decretos no profundizan en la consideración de riesgo vital. Es por esto por lo que tenemos que acudir a la jurisprudencia para poder saber cuándo nos encontramos ante una situación de riesgo vital.

Por ejemplo la Sentencia Nº 500/2016 del Tribunal Superior de Justicia de Navarra. En ella se determinaba que la urgencia vital no debe quedarse solo en aquellos casos en los que esté en riesgo la vida del paciente, sino también cuando se demuestre que se puede producir un daño irreparable para la persona , pero siempre y cuando se demuestre, a su vez, la imposibilidad de resolución por parte de los servicios médicos de la comunidad autónoma.

Por tanto, podemos concluir que la urgencia debe ser de carácter vital. Es decir, un riesgo grave que pueda generar importantes complicaciones en el enfermo si la asistencia o el tratamiento se retrasa.

¿Cómo reclamar el reembolso de los gastos?

Para ello es fundamental contar con el asesoramiento de peritos médicos y abogados expertos que analicen la reclamación. Si del análisis de la documentación aportada se determina su viabilidad, el primer paso es valorar si:

• Se ha derivado un daño del retraso en la atención en la Sanidad Pública,
• O, por el contrario, se han evitado esos daños al haber acudido a la Sanidad Privada.

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En el primer supuesto, se podrá solicitar una indemnización a la Sanidad Pública por los daños y perjuicios provocados por el retraso en la atención sanitaria. También el reintegro de los gastos desembolsados como consecuencia de dicho retraso.

En caso en que no se haya producido ningún daño, se podrá solicitar el reembolso de los gastos. Para ello, hay que presentar la correspondiente solicitud en la Consejería de Sanidad de la comunidad autónoma donde se haya producido el hecho. La Administración tiene tres meses para responder. De no responder, se entenderá que el silencio administrativo es negativo, es decir, la reclamación se entiende desestimada. Ante esta situación, el siguiente paso es iniciar la vía judicial para solicitar que la Seguridad Social abone los gastos de los facturas de los gastos sanitarios.

Si es tu caso, consúltanos. Estudiaremos detenidamente tu documentación y, si es viable, te acompañaremos hasta el final del procedimiento. Y sí, acudiremos, si fuera necesario,a los tribunales para defender tus derechos.

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