Quizá, lo primero que te ha sorprendido es la posibilidad de que la Sanidad Pública asuma el coste de un tratamiento no realizado en uno de los centros del Sistema Nacional de Salud (propios o concertados). Pues sí, es posible, pero las situaciones contempladas para que esto se produzca son excepcionales.
La clave de este asunto lo encontramos en la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. En el artículo 9 de esta normativa se señala que “Las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud únicamente se facilitarán por el personal legalmente habilitado, en centros y servicios, propios o concertados, del Sistema Nacional de Salud, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél, sin perjuicio de lo establecido en los convenios internacionales en los que España sea parte”.
De la lectura de este artículo se desprende, por tanto, que en aquellos casos en los que se pueda justificar que, de no someterse a una intervención quirúrgica o una prueba médica, por ejemplo por una interminable lista de espera, se pone en riesgo la vida del paciente, este puede acudir a un centro privado, realizarse el tratamiento y, posteriormente, solicitar el reembolso de los gastos que hubieran supuesto esa operación o prueba.
La misma línea del citado Real Decreto sigue el artículo 4.3 del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización.
Requisitos para el reembolso de los gastos
- Que sea una situación de riesgo vital.
- Justificar el motivo por el que los servicios de salud público no pudieron ser utilizados.
- Aportar las pruebas de los gastos efectuados, así como de su necesidad. Para ello, serán necesarios las facturas de la sanidad privada, informes médicos y pruebas que documenten que la intervención no se realizó en el Sistema Nacional de Salud por riesgo vital.
- Estar afiliado a la Seguridad Social o ser beneficiario de la Seguridad Social.
- Facilitar un número de cuenta corriente a la Seguridad Social donde pueda proceder al reembolso de las cantidades.
Qué se considera riesgo vital
Llegados a este punto, cabe preguntarse: ¿Qué se entiende por riesgo o urgencia vital?
Los ya señalados Reales Decretos no profundizan en la consideración de riesgo vital. Es por esto por lo que tenemos que acudir a la jurisprudencia para poder saber cuándo nos encontramos ante una situación de riesgo vital.
Por ejemplo la Sentencia Nº 500/2016 del Tribunal Superior de Justicia de Navarra. En ella se determinaba que la urgencia vital no debe quedarse solo en aquellos casos en los que esté en riesgo la vida del paciente, sino también cuando se demuestre que se puede producir un daño irreparable para la persona , pero siempre y cuando se demuestre, a su vez, la imposibilidad de resolución por parte de los servicios médicos de la comunidad autónoma.
Por tanto, podemos concluir que la urgencia debe ser de carácter vital. Es decir, un riesgo grave que pueda generar importantes complicaciones en el enfermo si la asistencia o el tratamiento se retrasa.
¿Cómo reclamar el reembolso de los gastos?
Para ello es fundamental contar con el asesoramiento de peritos médicos y abogados expertos que analicen la reclamación. Si del análisis de la documentación aportada se determina su viabilidad, el primer paso es valorar si:
- Se ha derivado un daño del retraso en la atención en la Sanidad Pública,
- O, por el contrario, se han evitado esos daños al haber acudido a la Sanidad Privada.
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En el primer supuesto, se podrá solicitar una indemnización a la Sanidad Pública por los daños y perjuicios provocados por el retraso en la atención sanitaria. También el reintegro de los gastos desembolsados como consecuencia de dicho retraso.
En caso en que no se haya producido ningún daño, se podrá solicitar el reembolso de los gastos. Para ello, hay que presentar la correspondiente solicitud en la Consejería de Sanidad de la comunidad autónoma donde se haya producido el hecho. La Administración tiene tres meses para responder. De no responder, se entenderá que el silencio administrativo es negativo, es decir, la reclamación se entiende desestimada. Ante esta situación, el siguiente paso es iniciar la vía judicial para solicitar que la Seguridad Social abone los gastos de los facturas de los gastos sanitarios.
Si es tu caso, consúltanos. Estudiaremos detenidamente tu documentación y, si es viable, te acompañaremos hasta el final del procedimiento. Y sí, acudiremos, si fuera necesario, a los tribunales para defender tus derechos.
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🙂
Siento disentir en parte del contenido del post. Existen inexactitudes que si bien no son trascendentes cuando el usuario recurre a un abogado experto en Derecho sanitario, pueden generar confusión en los pacientes que se animan a iniciar un proceso administrativo para reclamar un reintegro del gasto.
Dicho reintegro del gasto generado no se presenta ante la Seguridad Social, sino ante el Servicio de Salud correspondiente. Son los Servicios de Salud autonómicos los competentes para tramitar este tipo de solicitudes.
Existen diferentes sentencias del Tribunal Supremo que definen con mayor precisión la interpretación legal que merece el concepto de «urgencia vital».
Por último, creo que se mezclan los conceptos de «Reintegro de gastos» con los de «Responsabilidad patrimonial» y «compensación por daños».
Hola.
Muchas gracias por leer nuestro blog y hacernos llegar tus comentarios.
Comentarte que en el cuerpo del mensaje sí que decimos que la forma de solicitar el reintegro es al servicio de salud correspondiente.
Respecto a las sentencias, así es, conocemos dichos pronunciamientos de los tribunales pero lo que hemos pretendido en este post ha sido dar una visión general del asunto que nos ocupa.
Un saludo.
Gracias por los comentarios.
El motivo de mi comentario ,es debido ,a la tardanza de región oftalmologica del centr de García noblezas de doctor esquerdo y darme largas para darme un dictamen de cataratas ,y negarme no solo los informes ,si no que en atención al paciente en un principio me los negaban y en atención primaria tampoco se los pasaban a la doctora de cafamilia ,por lo que he tenido que recurrir a la sanidad privada. .
Hola, Joaquin.
Para analizar la viabilidad de la reclamación, necesitamos que rellenes nuestro formulario.
Gracias por leer el blog de reclamador.es
desde ESLIDA-cs- vicente pitarch y como paciente mi mujer ANA A. GOMEZ SORRIBES , con s.social de beneficiaria de mi posicion de Jubilado por invalidez permanente absoluta y actualmente en tratamiento y visitas a hospital privado de la provincia por la poca y casi nula atencion del especialista de la Seguridad social en Traumatologia de nuestra zona dela plana BaJa y la diferencia de pronostico en una prueba de RESONANCIA mAGNETICA nUCLEAR de la rodilla izquierda a mi mujer y que el de la S.S. dijo que era dolor por artrosis y el de pago que era urgente TRATAMIENTO EN CAMARA HIPERBARICA por necrosis de la rodilla y rotura del menisco interno de la misma con quiste de Baker.etc Y CON DERRAME DE LIQUIDO SINOVIAL Y MEDULA OSEA.Ahora esta mejor…y
tenemos la factura de la RNM y las 30 sesiones de la camara Hiperbarica en un hospital de Valencia
el ,especialista de pago ,por el retraso y breve caso de SS,NOS INSISTE que reclamemos los servicios a la S.s.
Hola Vicente,
Para que nuestros abogados especialistas puedan estudiar el caso con más detalle, necesitamos que previamente cumplimentes el formulario de nuestra web.
Gracias por leer nuestro blog.
Llevo 8 meses de baja por un cuadro de vertigos/mareos y cervicodorsalgia. Por parte servicio traumatología Seg. Social se me solicita una RM esquelo cervical. Se me cita para realizar dicha prueba para principios del 2020.Ante mi desesperación opto por hacerla privada. Me llama insperctor de la Seg. Social para hacerme seguimiento de la baja. Le comento que he hecho por mi cuenta la RM y dicho inspector sin dudarlo ni un momento llama al centro Hospitalario y solicita cancelación de la prueba que me iban a efectuar ya que lo consideran que no es ya necesario puesto que la he realizado yo por lo privado, todo ello sin preguntarme si yo estoy conforme o no. Me indican pida cita con Traumatólogo para que valore los resultados de la prueba. Mi pregunta es, puedo reclamar coste de dicha prueba?ya que entiendo que por parte de la Seg. Social han aprovechado mi buena fé al comentarles que había decidido por mi propia cuenta realizar la RM de forma privada, sabiendo que eso conlleva un coste que para ellos ahora no les supone ningun gasto y mi intención al acudir a centro privado fue para descartar que no tenga ninguna dolencia grave ya que llevo mas de 5 meses con unos fuertes dolores sin darme ninguna solución hasta no realizar la mencionada prueba. He de indicar que acudí hace unas semanas a atención al paciente para solicitar priorizacion de la misma cuya respuesta fue que no era posible.
Hola Marga,
Lamentamos lo ocurrido pero actualmente no gestionamos este tipo de reclamaciones en reclamador.es.
Sentimos no poder ayudarte en esta ocasión.
Gracias por leer nuestro blog.
Llevo un año de baja por artrosis de tobillo y casi 6 de estos meses en lista de espera para realizarme una artrodesis pues no puedo andar sin muletas por el dolor que me produce y además por mi incapacidad actual hemos perdido el trabajo mi mujer y yo bueno yo como he dicho estoy de baja
Buenas tardes, muy buen post, gracias por toda la información
podéis decirme específicamente dónde debo introducir la solicitud de reembolso en la comunidad de Madrid?
Gracias de antemano
Hola, muchas gracias.
Para darte una respuesta necesitaríamos más información sobre tu caso.
Sentimos informarte que, actualmente, no gestionamos este tipo de asuntos legales y no podremos ayudarte en esta ocasión.
Gracias por leer nuestro blog.
Hola! Les escribo porque solicité en mi centro de salud pruebas por un bulto en la mama el 27 de mayo, estos meses me han hecho pruebas y hasta el 29 de julio no se me dió diagnóstico de cáncer mama invasivo y con metástasis axilar. Y ahora me dicen que no saben cuándo me van a poder operar porque tienen una lista espera larga por el covid-19. Estoy desesperada y esta semana voy a buscar un médico privado que me opere. Mi pregunta es, esta causa es reclamable, verdad? Es decir, si me me opero por lo privado podré reclamar el dinero?
Hola, Miriam.
Dada la actual situación que atraviesa el país y el sistema de salud, es necesario estudiar detenidamente la documentación de tu caso. Sintiéndolo mucho, actualmente no gestionamos reclamaciones por negligencias médicas.
Muchas gracias y te deseamos una pronta recuperación.
Saludos